江钟立 南京医科大学第一附属医院 康复医学科主任医师

代谢综合征，又称胰岛素抵抗综合征，是指在同一患者身上出现多种代谢紊乱的现象。代谢综合征包括：向心性肥胖，糖代谢异常，2型糖尿病，脂代谢紊乱如高甘油三酯血症、高密度脂蛋白降低，高尿酸血症，高血压，微量白蛋白尿，冠心病，多囊卵巢综合征等。其共同病理机制均为胰岛素抵抗。近年来，世界卫生组织专家委员会推荐使用“代谢综合征”来命名这一组征候群。

代谢综合征的诊断定义

按照世界卫生组织对代谢综合征提出的定义为：患者符合2型糖尿病、糖耐量减低、胰岛素抵抗3项中1项。另外，还具备以下4种情况中的两条，即可以诊断为代谢综合征。一是，血压等于或高于140/90mmhg；二是，体重指数等于或大于30；三是，甘油三酯升高；四是，微量白蛋白尿。但是，在以上四条中，世界卫生组织关于肥胖的标准并不适合亚洲人群包括中国人群。因为，亚洲人在较低的体重指数下即可出现代谢性疾病，并且更易于发生腹部脂肪堆积。2001年6月，在中国人群肥胖与疾病危险研讨会上，我国专家已正式提出了中国成人体重指数分类建议：以18.5～23.9为体重指数适宜范围，24.0～27.9为超重，28.0以上为肥胖。

美国国家成人胆固醇教育计划提出，具有以下5种情况中的3种即可考虑为代谢综合征：第一种是，男性腰围大于102cm、女性腰围大于88cm；第二种是，甘油三酯等于1.7mmol/l；第三种是，高密度脂蛋白胆固醇男性低于1.0mmol/l、女性低于1.3mmol/l；第四种是，血压高于或等于130/85mmhg；第五种是，空腹血糖高于6.1mm01/l。

代谢综合征好发于现代文明社会，约占中老年人口20%～40%的人患代谢综合征。在美国成年人中，30%以上的人群患有代谢综合征。我国成年人随机抽样调查结果显示，超重及肥胖者代谢综合征的患病率分别为21.6%及29.6%。上海市的一项社区人群调查发现，9.1%的人群患有代谢综合征。若按此推算，中国至少约有1亿的代谢综合征患者。由于代谢综合征中的每一项都会增加心脑血管疾病的危险性，因而其致残率及死亡率非常高，积极采取包括运动疗法在内的综合措施，有针对性地预防和阻断代谢综合征的恶性循环链，可以大大节约医药费用，减轻个人、家庭和社会的负担，对于提高人民的健康水平具有重要意义。

致病因子与发病途径

代谢综合征的发病机制与脂肪细胞因子，如肿瘤坏死因子、纤溶酶原激活物抑制因子、瘦素以及抵抗素等分泌异常有关。肿瘤坏死因子a抑制脂蛋白脂酶活性，促进游离脂肪酸的生成，抑制葡萄糖转运子4的表达，阻碍胰岛素受体及受体基质的信号传导，介导胰岛素抵抗。纤溶酶原激活物抑制因子生成增多促进动脉粥样硬化的形成。腹型肥胖导致瘦素抵抗，形成严重高瘦素血症；在外周组织抑制胰岛素受体基质的磷酸化，诱导胰岛素抵抗。脂肪细胞分泌的抵抗素可使糖耐量受损，降低胰岛素的生物学效应。脂毒性在代谢综合征中占有很重要的地位。脂肪在非脂肪细胞内的异位沉积，导致非氧化途径增强，是脂毒性的关键。脂肪沉积于胰岛β细胞内，引起β细胞凋亡；沉积于肌细胞，抑制胰岛素信号传导，抑制葡萄糖转运子4生成及转位，延缓葡萄糖进入到肌细胞代谢；沉积于肝脏，引起脂肪肝、肝脏胰岛素抵抗和肝糖原异生增加。

运动疗法及生活方式干预

运动疗法的调节，对胰岛素抵抗相关的细胞信号传导途径紊乱可以起到显著干预作用。目前，国内已开始了一些研究，但还有待进一步的深入。

代谢综合征属于生活方式疾病，治疗的基本策略是：以改善胰岛素抵抗为基础，对心血管危险因素进行综合防治，包括生活方式干预、饮食控制和运动治疗，无效时考虑药物治疗。饮食控制和运动疗法作为长期干预的基础措施，最终目标是减轻体重、降低胰岛素抵抗、减轻高胰岛素血症、改善脂代谢异常血症和高凝状态，以减少2型糖尿病和心血管病的发生以及死亡的危险性。同样，这些措施也是治疗多囊卵巢综合征妇女的重要手段。药物治疗主要是消除脂毒性、保护β细胞功能、纠正血脂异常、恢复内皮功能及起到抗炎作用。格列酮类，目前被认为是解决上述问题的首选药物。

实施生活方式的干预首先要了解患者的日常饮食、行为、生活习惯、社会心理压力等。然后，医生要为其制订个性化的生活处方，采用行为治疗的方法，帮助患者建立健康的生活方式。代谢综合征的核心是脂肪的异位沉积，尤其是向心性肥胖最易引发代谢综合征。因此，体重控制极其重要。体重的下降，必须达到7%以后，患者体内各种成分的代谢紊乱才能得到改善。饮食疗法是治疗肥胖的前提，限制热卡、平衡膳食、增加膳食可溶性纤维素是保证减肥成功的关键。运动锻炼可以：减轻体重；消除向心性肥胖；降低血压，特别是对收缩压的降压效果尤为显著；调节脂代谢，即降低甘油三酯、升高高密度脂蛋白；改善纤溶酶活性；增加胰岛素敏感性。科学的运动处方是治疗的根本，应根据患者的个性特点和用药情况制订运动处方。制订处方时，临床医师应对病人进行全面的疾病回顾和体格检查，避免因锻炼不当而使原有疾病恶化，增加发生合并症和意外事件的危险性。运动种类，也应根据病人的喜好以及现有的身体状况进行调整。对此，笔者建议，选择有氧运动，辅以适当的力量运动。有氧运动强度初始为40%～50%最大心率，逐渐增加到60%～65%最大心率，维持收缩压在200mmhg以内，持续20～45分钟。每周3～4次的运动可以获得有益的代谢改善，每周4～5次的运动有助于降低体重。

运动开始时，要注意进行10～20分钟的肌肉牵伸和准备活动；运动结束时，要以30%最大心率运动强度持续20分钟进行放松运动，避免心脑血管事件的发生。对于有糖尿病合并症的患者，选择运动类型要进行一定的限制：合并有严重外周神经病变者，可以选择游泳，避免冲击力较大的运动如慢跑；合并有增生性视网膜病变者，应避免可能导致眼部外伤或引起眼内压波动的运动，如深水潜水以及中、高强度的举重等。对于有心血管疾病的病人：锻炼的强度以不使收缩压超过180～200mmhg为宜；每隔1天锻炼1次，对代谢异常的改善作用最大；在每周总运动量不变的情况下，每周4次中等强度运动的锻炼效果，比每周2次高强度运动要好。

在美国糖尿病协会第56届科学年会上，许多专家提出：运动锻炼是目前可供选择的，医治代谢综合征的“最佳药物”。在预防2型糖尿病和心血管疾病方面具有显著的效力。坚持锻炼可使2型糖尿病发生的危险性降低25%，心脏病发生危险性降低50%。