中国疾病预防控制中心教授  刘尊永

血液透析室经常有糖尿病患者来做血液透析。为什么糖尿病患者要进行血液透析呢？这主要是因为血糖控制不好，会发展为糖尿病肾病，引起肾功能衰竭。如果不进行透析治疗，就会有生命危险。

血液透析虽可缓解肾功能衰竭，帮助肾脏排泄人体代谢所产生的废毒物，维持生命。但是，血液透析对患者来说既痛苦又花钱，我们都不希望疾病发展到这一步。所以，糖尿病患者应提高警惕，早期防治，以提高生命质量。

糖尿病肾病的诊断:临床上常通过测定尿微量白蛋白排泄率来诊断。正常人此值每分钟小于20微克。如果6个月内连续测定两次，此值都位于20～200微克之间，并能排除其他可能引起增加的原因（如糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、原发性高血压、心力衰竭等），即可诊断为早期糖尿病肾病；若此值大于200微克，尿蛋白又持续阳性，又可排除其他致肾病因素，就是临床显性糖尿病肾病。

糖尿病肾病在临床上分为5期，在1期和2期尿白蛋白排泄率可能正常，但实际上这时肾脏已出现了肥大，肾小球结构也已遭到损害。如果到了3期还没有给以及时诊治，就很可能发展成为尿毒症。而尿毒症昏迷是引起糖尿病肾病患者死亡的原因之一。

预防3+1，有备无患

出现临床肾病以前，某些早期改变还能可逆。因此，早期发现，早期防治糖尿病肾病是很有意义的。糖尿病肾病预防的关键阶段是在发展为临床肾病以前。在此阶段，应做到以下3点：

（1）严格控制高血糖（2）严格控制高血压（3）限制膳食中蛋白质摄入量

除了做到以上3点外，还有1招糖尿病患者应牢记，那就是定期监测尿微量白蛋白。病程短的1型糖尿病患者由于很少发生微量白蛋白尿，故原则上此类患者可在发病5年后才开始进行微量白蛋白尿的筛查，但临床上需要因人而异。而对于2型糖尿病患者，一旦确诊，就应行尿微量白蛋白的筛查，初次筛查如未发现微量白蛋白尿，应每年进行一次尿微量白蛋白的检查。

由于每日尿白蛋白排出量变化较大，因此，在3～6月中3次尿标本至少两次以上尿白蛋白排出量异常才能根据上述标准进行诊断，而且留尿前24小时内不能有运动、感染、发热、充血性心衰、血糖急剧升高、血尿等情况。

综合治疗，见招拆招

◆低蛋白饮食:蛋白摄入量限制在每天每公斤0.8克。其中，优质蛋白要占20％以上，可选择牛奶、蛋类、鱼类、瘦肉等。在严格控制血糖的前提下，适当增加碳水化合物的摄入量，以避免蛋白质和脂肪过多分解。

◆长期有效地控制糖尿病病情 对于早期仅有微量白蛋白尿的患者，如果严格控制血糖至4.4～6.1毫摩尔/升(80～110 毫克 /分升)，能预防临床蛋白尿的发展。此时，可采用胰岛素治疗。常采用胰岛素 +血管紧张素转换酶抑制剂类药(如洛丁新5～20毫克，每天1～2次或蒙诺10～20毫克，每天1次)+ α-葡萄糖苷酶抑制剂（如拜糖苹，每日100～300毫克或倍欣每日0.6毫克，分3次随餐同时服用）联合用药。如果已是临床期糖尿病肾病，这时即使控制血糖也难于使糖尿病肾病逆转。而且肾功能不全时，由于胰岛素的降解和排泄减少，易致胰岛素蓄积而发生低血糖反应，故应减少胰岛素用量。肾功能衰竭患者尤其不适于口服降糖药物。

◆积极控制高血压 高血压是加速肾功能衰竭进程的最重要因素。在微量白蛋白尿阶段，控制血压可阻止糖尿病肾病的进展，而在临床蛋白尿阶段，抗高血压治疗只能减慢其恶化的进程，血压控制在120～130/80～85毫米汞柱较理想。

◆对症治疗  可用潘生丁、丹参等抗凝药物以改善血液循环；用调脂药物以纠正脂代谢紊乱；有低蛋白血症者可补充白蛋白及适当应用利尿剂等。