心脑血管疾病是全球性的重大公共卫生问题，其高致残率和死亡率，使心脑血管疾病业已成为目前我国最重要的公共卫生问题之一。如何应对和遏止我国心脑血管疾病的上升势头，是摆在每一位医务工作者面前的严峻挑战。而心脑血管疾病防治工作的重点主要在社区，因此，提高我国社区心脑血管疾病的防治水平势在必行。

1　我国心脑血管疾病防治现存问题

改革开放以来，随着与国外交往的增加，特别是信息交流的方便与快速性，治疗心脑血管疾病的药物和器材不断引进国内，治疗心脑血管疾病的实用技术如介入技术在国内迅猛推广，可以说，在治疗心脑血管疾病的手段及技术水平方面，我国并不落后于发达国家。

相比之下，在下列问题方面，我国与发达国家相比，还存在许多问题：①重治疗、轻预防；②重治疗、轻管理；③重下游、轻上游；④重单项治疗技术、轻综合治疗概念；⑤重躯体、轻心理；⑥重局部、轻全身；⑦重单兵作战、轻团队合作；⑧重早期治疗、轻后期康复；⑨重住院、轻随访；⑩重医院、轻社区。

2　社区医疗在心脑血管病防治中的作用

2.1　流行病学研究——建立社区人群数据库　流行病学是研究疾病在人群中发生、发展及其分布的原因，以及制订预防、控制和消灭这些疾病和促进健康的对策与措施的科学。随着多种传染病的流行逐渐被控制，人们生活水平的提高及寿命的延长，慢性病（包括心脑血管疾病）对人们健康的危害相对渐趋严重，所以心脑血管疾病流行病学研究日益得到重视。美国Framingham研究将心血管系统疾病这种慢性病的大规模发生视为疾病的“流行”，这是心血管疾病防治观念上的巨大变革。中国是在上世纪70 年代后才广泛接受这一概念并采用流行病学的研究方法研究它的原因与防治方法的。

慢性心脑血管疾病流行病学研究是一个系统工程：①政府主持；②学院设计；③专科指导；④基层实施（几乎全部的心脑血管疾病患者生活在社区当中，大样本的研究只能在社区卫生服务机构完成）；⑤合作完成。

因此，开展社区慢性心脑血管疾病防治工作，首先应该在政府主持或支持下，由流行病学专家设计方案，由医院心脑血管专家负责并与有关部门合作，通过当地基层政府（如社区居民委员会），通过社区医生实施流行病学调查，研究区域社区人群结构、知识结构、职业结构、疾病谱、慢性心脑血管疾病情况、危险因素情况和死亡情况等，据此建立起社区人群数据库。

2.2　建立健康档案——规范社区居民的健康管理　通常谈到的健康管理是指狭义的健康管理概念，是对个体或群体的健康进行全面监测、分析和评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。它是在建立个人健康档案基础上进行的个性化健康事务管理服务，是运用现代生物医学和信息化管理技术的模式，从生物、心理、社会的角度，对每个人进行全面的健康保健服务。健康管理是对服务对象的健康危险因素进行全面管理的过程，必须不断循环运行。对健康危险因素进行检查监测（发现健康问题）→评价（认识健康问题）→干预（解决健康问题）→再监测→再评价→再干预……，其中健康危险因素干预（解决健康问题）是核心。通过健康管理以期达到减少发病、降低死亡率、发展经济、减轻负担、促进社会和谐等目的。

由医疗行政部门出台统一的健康档案格式，在社区居民委员会的支持下，由社区医生为居民完成健康档案的建立，依此规范社区居民的健康管理。在健康管理期间，同时开展健康教育，及时发现危险因素，确定高危患者，定期评价与干预，预防发生心脑血管疾病危险。

2.3　开展健康教育——提高社区居民防治慢性心脑血管疾病意识　健康教育是一门研究保健知识传播技术及针对不健康行为的教育和干预方法，以期通过改变不健康行为和建立健康行为来达到促进健康目的的一门科学。

健康教育能够有效地预防慢性心脑血管疾病。心脑血管疾病是一种生活方式性疾病，缺乏运动、吸烟、精神紧张、过度疲劳、过度饮酒、过少使用蔬菜、高脂饮食等不健康的生活方式直接或间接与多种慢性心脑血管疾病有关，如高胆固醇血症、肥胖、糖尿病、高血压和冠心病等。

健康教育的作用就在于把健康知识转变成健康行为，健康教育帮助人们建立健康的生活方式，其中树立良好的健康信念至关重要。在卫生保健领域，健康教育是以消除或减少不健康的行为因素来达到预防疾病、促进健康为特点的。健康教育通过信息传播、认知教育和行为干预，重点帮助个人和群体掌握卫生保健知识和技能，树立健康观念，自愿采纳有利于健康的行为和生活方式。

健康教育的最终目的是提高居民对慢性心脑血管疾病的知晓率、治疗率与控制率，并进一步降低疾病发生率、致残率和死亡率。

2.4　组建慢病管理团队——开展慢性心脑血管疾病管理　社区卫生服务网络是慢病管理的“主战场”，社区卫生服务机构是公共卫生体系的“网底”。社区卫生服务机构既能够筛查疾病，诊治一般常见病、多发病，管理诊断明确的慢性病，开展预防保健，实行健康教育与促进，又能帮助群众选择合适的大中型医院及专家诊治疑难病症。大医院功能永远是救治危重患者。以大医院为中心，诊断复杂病例和救治危重患者的同时建设好社区卫生服务体系，把疾病前预防、疾病后管理沉淀在社区。强大的社区医疗体系是做好病前预防和病后管理的基本保证，也是大医院医生做尖端研究的保障。

心脑血管疾病防治工作需要以团队的形式为社区居民提供服务，慢病管理的团队应包括医院专科医生、社区全科医生、护士、防保人员、健康管理师和社区工作者。其中社区是慢病管理的根底，承担着疾病的筛查、具体管理、随访、康复以及健康教育等任务；在某些情况下，社区基层政府的工作人员也是心脑血管疾病防治团队的成员，为低保或残疾人提供经济和社会帮助，他们还可以担任大型健康干预项目的组织者。医院的心脑血管医师是核心，提供及时准确的循证医学证据和心脑血管疾病诊治方法，其任务为确诊、救治以及确定具体治疗策略，并指导全科医生对专科患者的医疗工作。慢病管理的重要方式为在社区—医院之间建立畅通的双向转诊体系，通过此途径，引导患者“小病在社区、大病去医院、康复回社区”。对于心脑血管疾病患者的慢病管理，全科医生给社区居民建立慢性心脑血管疾病管理档案，并对患者进行危险因素防治教育，二级预防管理以及干预结果的评估等；医院的专科医生定期对慢性心脑血管疾病患者进行阶段性的随访和调整治疗方案，指导全科医生对患者的专科治疗。这样，使慢性心脑血管疾病患者得到全程的综合治疗，减少心脑血管事件的发生率、致残率和死亡率。

2.5　开展双向转诊——搭建社区慢性心脑血管疾病防治平台

2.5.1　双向转诊的定义和现况　社区卫生服务双向转诊，是根据病情和人群健康的需要而进行的社区－医院－社区之间的转院诊治过程。在社区卫生服务机构和上级医疗机构之间实施双向转诊制度，有利于发挥各级医疗机构不同的功能和作用，节约卫生资源并提高卫生资源的有效利用率；有利于减少患者就医的盲目性，降低医疗费用和患者负担，控制日益增长的卫生费用；有利于提高卫生服务的社会效益，对解决老百姓看病难、看病贵的问题具有积极意义。

但从目前开展社区卫生服务双向转诊的实践来看，效果并不理想，主要存在以下问题：①转诊基础不牢——多数社区居民无健康管理档案，即便有，也是“死档”；②转诊手续过于繁琐——付费制度不完善，医疗保险机制不配套；③转诊途径不通畅——“上转传导迟缓、下转传导阻滞”；④社区卫生服务机构的职能尚未有效发挥。

2.5.2　新的双向转诊模式－—数字化双向转诊　主要针对慢性心脑血管疾病如高血压、冠心病和脑卒中等，在社区建立 “活的” 电子健康管理和慢病管理档案基础上，并在医院具备信息化管理条件下，采用医疗信息计算机技术、网络技术等手段，在传统的转诊模式基础上，在社区与医院之间建立数据传输与交换网络，使医院与周边社区卫生服务机构形成一个一体化的电子大医疗社区，延伸区域中心医院对社区服务的功能，提升社会卫生服务中心的健康管理和医疗服务能力，建立一种切实可循的数字化的环状双向转诊模式（社区—医院－社区），最终实现“小病在社区，大病去医院，康复回社区”的目标。

2.6　构筑六条防线——综合防控心脑血管疾病　美国著名心脏病学专家 Braunwald 教授首次提出心血管事件链的概念，即危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟等）→冠状动脉粥样硬化和左心室肥大→心肌梗死→心室重构和心室扩大→充血性心力衰竭→终末期→死亡，这是一条主途径链。任何一个节点出现情况，都应该在解决现有问题的同时，控制事件前所有危险因素，预防心脑血管事件再次出现或向严重方向发展。这是一种把心脑血管疾病视为一伴随人体终身的动态过程而不仅仅是一段病理过程的全新观点。根据这一观点，对冠心病的防治也可以扩展至生命的全过程。针对心脑血管事件链各个环节，国内著名专家胡大一教授提出构筑六条防线综合防控心脑血管疾病策略：

2.6.1　防危险因素　心脑血管疾病可防可控，从某种意义上来说心脑血管疾病是生活方式疾病。不健康生活方式产生多重危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖），从而导致心脑血管疾病。虽然其致残和致死性后果在中老年时期，而起病原因却在青少年时期开始。因此心脑血管疾病的预防，不能仅着眼于中老年人群，要从青少年抓起，从源头治理，变传统的一级预防开始为原始预防。因此，心脑血管疾病的初级预防，应从社区着手，不仅着眼于中老年人群，要从青少年抓起，对居民进行防危险因素的健康教育。

2.6.2　防发病　预防冠心病对危险因素的控制不仅要早，更需要多因素综合控制。研究发现，心脑血管疾病危险因素很少单独存在，而是多个危险因素共同存在，多种危险因素聚集于一个个体就会大大增加发病的危险。因此，应联合社区与各级医疗机构综合干预危险因素以降低心脑血管疾病的发病率与死亡率。在这道防线上社区医生起关键作用。

2.6.3　防事件　对于危险因素没有控制好的患者，一旦发展为冠心病，将面临更大的挑战：冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂后血小板聚集、血栓形成阻塞管腔即导致急性冠状动脉事件的发生。循证医学证据表明阿司匹林、他汀类药物、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）等药物能够预防严重的心血管疾病事件的发生，这些用药应由包括由社区医生参与的慢病管理团队给患者合理实施。

2.6.4　防后果　急性冠状动脉事件发生后，当务之急是防不良后果。（胸痛）早就诊、早识别（急性冠状动脉综合征）、早开通（梗死相关血管），就能够尽早地挽救濒临坏死心肌，降低或避免不良后果。早就诊的意识和常识应由社区医生对居民进行早期宣教和告知。早识别需要接诊医师具有丰富经验，能够及时行心电图检查，正确判断缺血性胸痛，诊断出急性冠状动脉综合征。这“三早”的意识和常识，由社区医生在平时对高危患者进行强化灌输。这对于社区医师也是一种考验，需要社区医生做出鉴别，因此，提高社区医生的专业技术水平应是我们工作的重点。

2.6.5　防复发　急性冠状动脉事件度过急性期并非就万事大吉了，要防止事件复发，这是一更为艰巨漫长的过程。防复发即为冠心病二级预防，其有效措施可以概括为“A、B、 C、D、E”。A：即阿司匹林（asprin）、ACEI；B：即血压控制（blood pressure）、β-阻滞剂（β-blocker）；C：戒烟（cigarette quitting）、降胆固醇治疗（cholesterol lowing）；D：饮食控制（diet）、糖尿病治疗（diabetes）；E：运动（exercise）及教育（education）。需要专科医生指导诊治，确定治疗方案后，沉淀到社区，由社区医生在专科医生的指导下采取措施防止疾病复发并对心脑血管疾病患者进行相关知识教育，同时更需要患者的配合。

2.6.6　防治慢性心力衰竭　随着心血管疾病防治手段的改进，从基础心脏病过渡到心力衰竭的患者增加。因此，需要构建一个完整的心力衰竭防治体系来减少心力衰竭的发病率和死亡率。它应该是由专科医生制订治疗方案，并培训社区医生，教会社区医生如何进行心力衰竭防治的系统管理，由社区医生对患者和家属进行健康教育以及社区的长期随访。

由此可见，以上心脑血管疾病防治的六道防线中均有社区医生的全程参与，并且他们在防危险因素、防发病、防治心力衰竭等几道防线中起重要作用。社区是防治心脑血管疾病的主战场。因此，加强社区心脑血管疾病的防治水平是我们今后工作的重点。