20160315冠心病介入治疗的四次革命

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20160315冠心病介入治疗的四次革命

关键字：冠心病心脑血管病心绞痛

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　一、经皮冠状动脉腔内血管成形术

诞生

　　1977年“介入心脏病学之父”格林特茨格(Andreas Gruentzig)完成全球首例经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)。

　　主要理念

　　使用气囊导管到达狭窄的冠状动脉内腔，通过在体外加压扩张气囊，使病变冠状动脉重新构型。

　　存在的问题

　　1.球囊扩张后发生的血管弹性回缩和内膜增生是冠脉再次狭窄的主要原因，靶血管术后3~6个月再狭窄率高达30%~50%。

　　2.扩张球囊时常引起血管夹层、撕裂，内皮剥脱，进而使得血小板与内皮下基质接触聚集，引起急性冠状动脉闭塞(3%~5%)。

　　二、金属裸支架　　

诞生

　　1986年主要理念不锈钢、钴合金、镍钛形状记忆合金、钽等。

　　材料学

　　西格瓦特(Ulrich Sigwart)完成世界上首例冠脉支架置入术。

　　支架为血管提供持久支撑力，并能使术中撕裂的冠状动脉内膜迅速贴壁。

　　临床成效

　　防止PTCA后血管急性回缩，基本解决术后急性和亚急性血管闭塞，将术后血管再狭窄率降至20%~30%。

　　存在的问题

　　1.支架内再狭窄率仍高达20%~30%。主要由于血管内膜在支架置入过程中损伤、愈合过程中平滑肌细胞过度增生，导致血管腔逐渐减小，最终导致支架内再狭窄。

　　2.支架内血栓形成，通过后扩张及服用至少1个月双联抗血小板药物治疗，支架内血栓发生率明显降低。

　　3.永久存在于血管内的金属置入物可能引起血管壁炎症反应，并限制血管正常舒缩活动。

　　4.金属产生的伪影影响影像学检查。

　　三、药物洗脱支架　　

诞生

　　1999年第一代药物洗脱支架(DES)Cordis Cypher的诞生给冠脉介入治疗领域注入新的活力。

　　主要理念

　　通过在BMS表面喷涂载有抗平滑肌增殖药物的高分子聚合物涂层，药物缓慢释放，有效抑制血管平滑肌细胞增殖，显著减少了支架内再狭窄的发生风险。

　　材料学

　　第一代DES为不锈钢骨架，药物涂层以聚甲基丙烯酸丁酯(PBMA)为代表，载药以紫杉醇、西罗莫司为代表。第二代DES为钴铬合金骨架，药物涂层采用磷酸胆碱、偏氟乙烯等，载药主要是西罗莫司及其衍生物(如佐他莫司、依维莫司、拜尔莫司等)。

　　临床成效

　　DES将1年随访期内的靶血管再狭窄风险降至10%以下。

　　存在的问题

　　1.第一代DES的药物涂层抑制平滑肌生长的同时，也抑制、延缓了血管内皮修复，内皮修复延迟导致支架覆盖不良，血小板容易粘附于血管壁，引发晚期支架血栓。

　　2.第二代DES虽然显著减少了支架内血栓的发生风险，但永久存在于血管的金属置入物限制了血管的正常舒缩活动，永久存在的聚合物涂层也有引起置入段血管炎症反应的可能，因此支架内血栓、支架内再狭窄等不良临床事件并不能完全消除。　　

　　四、生物可吸收支架　　

诞生

　　2000年生物可吸收支架(BRS)首次应用于人体、进入临床评估。

　　材料学

　　支架骨架材料主要是聚合物类[聚左旋乳酸(PLLA)]和金属类(镁、铁)

　　主要理念及理论优势

　　支架在置入后早期支撑病变血管，后在2-3年内完全降解，最终恢复血管的自然形态和舒缩功能。BRS降解后不会禁锢边支血管，还可在同一病变部位反复进行介入治疗以及与磁共振检查兼容等。

　　存在的问题

　　1.目前BRS仍处于第一代，在支架厚度、降解速度、通过性能、机械性能、可视性、适用人群、储存寿命、血栓等方面有待改进。

　　2.BRS的安全性和有效性已经得到多个随机临床试验的证实，但是置入早期仍有较高支架内血栓发生风险，且仅适合于低、中度复杂病变。

(许茂怡整理，高润霖院士审阅)

　　作者：许茂怡整理，高润霖院士审阅

　　来源：中国医学论坛报

源自：中国心脑血管三高治疗网
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